Le Terapie

Per decenni, soprattutto negli Stati Uniti, i farmaci sono stati utilizzati per trattare in modo specifico i sintomi dell’ADHD. In particolare tre farmaci, appartenenti alla categoria degli psicostimolanti, hanno dimostrato la loro efficacia sia nei bambini e i ragazzi che negli adulti: il metilfenidato (Ritalin), la destroanfetamina (Dexedrine o Dextrostat) e la pemolina (Cylert). La possibilità o necessità di trattare i bambini con ADHD con farmaci è ben scandita da un’affermazione, presente in un articolo su Psychiatric Times del luglio 1996, in cui il Prof. Barkley, eminente studioso che da trent’anni si occupa con grande competenza di ADHD, afferma in modo lapidario:

“The stimulant medications have demonstrated their efficacy in several hundred well-controlled scientific studies, making them not only one of the few success stories in child psychiatry of this century but the best – studied of any psychiatric (and other) medication prescribed for children”

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“I farmaci stimolanti hanno dimostrato la loro efficacia in svariate centinaia di studi scientifici, rendendoli non solo uno dei pochi successi nella storia della psichiatria infantile di questo secolo ma i farmaci meglio studiati di qualunque altro farmaco prescritto per i bambini”

Le “Linee guida” formulate dalla Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza e recentemente divulgate dichiarano:

“Gli psicostimolanti sono considerati a tutt’oggi la terapia più efficace per bambini, adolescenti e adulti con ADHD. L’efficacia e la tollerabilità degli psicostimolanti è stata descritta per la prima volta da Bradley nel 1937 ed è stata documentata da circa 60 anni di esperienze cliniche.
Su med-line sono citate circa 2400 pubblicazioni (250 nell’ultimo biennio 2000/2002) di studi condotti su diverse migliaia di soggetti.
Dal 1996 sono stati pubblicati 161 studi controllati e randomizzati, di cui 5 su soggetti in età prescolare, 150 su soggetti in età scolare, 7 su adolescenti e 5 su adulti con ADHD.
Gli psicostimolanti rappresentano la classe di farmaci maggiormente studiata in età evolutiva”.

Nella pratica clinica, per la maggior parte dei pazienti – dal 70 al 90% – questi medicamenti riducono in modo drastico l’iperattività e migliorano la capacità di concentrazione, sia nel lavoro sia nell’apprendimento, la coordinazione fisica e i vari tipi di abilità richieste negli sport. Migliorano anche il controllo di comportamenti impulsivi o distruttivi nei soggetti con disturbo della condotta.

Alla luce di tali risultati si potrebbe concludere che il farmaco rappresenti la panacea, tutto quello, cioè, che può essere necessario nel trattamento dell’ADHD. Nella sostanza, questi farmaci non curano il disturbo, poiché migliorano solo temporaneamente i sintomi e, seppur permettono di prestare attenzione non possono aumentare la conoscenza o migliorare le capacità scolastiche. Da soli i farmaci non possono aiutare a far sentire i pazienti interiormente meglio (anche se indirettamente possono aiutarlo) o a fornire quelle specifiche competenze necessarie per affrontare i problemi, ad insegnare delle abilità sociali o aumentare la motivazione.
Per raggiungere questi risultati, e che durino nel tempo, sono necessari altri generi di trattamenti e forme di sostegno che, molti clinici, raccomandano di usare assieme al trattamento farmacologico.

L’importanza di questo intervento multimodale è stato oggetto di un importante e recentissimo studio, coordinato dal National Institute of Mental Health (NIMH) degli Stati Uniti, l’MTA, il Multimodal Study of Children with ADHD, in cui sono stati seguiti 579 bambini con ADHD, tra i 7 ed i 9.9 anni di età, per un periodo di quattordici mesi e in cui sono stati confrontati, separatamente, l’efficacia di varie forme di trattamento del disturbo:

1) trattamento psicoeducativo e comportamentale parent training, modificazione del comportamento e training sulle capacità sociali per i bambini, training per gli insegnanti con interventi integrati nell’ambito scolastico;
2) trattamento esclusivamente farmacologico
3) trattamento combinato farmacologico e psicoeducativo;
4) trattamento standard di routine ossia quello che avrebbero eseguito i pazienti sul territorio e che, per due terzi di essi, ha significato un trattamento con psicostimolanti.

I risultati di questo straordinario ed importantissimo studio, che aveva lo scopo di fornire dei risultati scientificamente significativi per il raggiungimento di un chiarimento sulla sicurezza e l’efficacia dei vari trattamenti dei bambini con ADHD, ha portato alla conclusione che il trattamento farmacologico, rispetto ai trattamenti psicoeducativi e comportamentali, è decisamente superiore nel risolvere i sintomi cardine del disturbo, ma che il trattamento combinato, soprattutto in presenza di disabilità di tipo funzionale (sintomi di oppositività, aggressività, ansia, deficit nelle abilità sociali e di relazione con in genitori) è ancora superiore.
Il gruppo trattato farmacologicamente ha ricevuto, almeno inizialmente, il metilfenidato (Ritalin), che era dosato opportunamente e, in caso di mancata o inadeguata risposta clinica o comparsa di importanti effetti collaterali, sostituito con destroamfetamina, pemolina, imipramina o altri farmaci, anche questi opportunamente dosati fino al raggiungimento di una risposta ottimale.
E’ molto interessante notare che il gruppo trattato farmacologicamente abbia conseguito risultati superiori al gruppo con trattamento standard di base, in cui pure la maggior parte dei soggetti assumeva farmaci.

La conclusione tratta dagli esperti, analizzando i risultati, è che un intenso e frequente controllo della risposta, con sostituzione dei farmaci quando essa risultava inadeguata, e affinamento nei dosaggi, rappresenta un elemento fondamentale per l’efficacia del trattamento farmacologico stesso.

A conclusione, è possibile allora affermare che la terapia per l’ADHD deve basarsi su un approccio multimodale che riesca a combinare interventi psicoeducativi con la terapia farmacologica, nei casi di ADHD da moderato a severo.

Più precisamente, come ha dimostrato lo studio MTA, i sintomi cardine dell’ADHD, disattenzione, iperattività e impulsività, andranno gestiti, nei casi sintomatologicamente più gravi, mediante terapia farmacologica, mentre i disturbi eventualmente associati, specialmente i disturbi della condotta, dell’apprendimento, come pure i problemi d’interazione sociale, richiederanno terapie psicosociali e psicoeducative centrate sulla famiglia, sulla scuola e sul bambino.
Gli interventi terapeutici dovranno tendere a migliorare le relazioni interpersonali con i genitori, i fratelli, gli insegnanti e i coetanei, diminuire i comportamenti inadeguati, migliorare l’apprendimento scolastico (quantità e qualità delle nozioni, metodo di studio), aumentare il senso di autostima e l’autonomia nei vari ambiti della vita sociale, migliorare la qualità della vita dei bambini e dei ragazzi ADHD, anche attraverso la comprensione e l’accettabilità sociale del disturbo.

  THE STIMULANTS REVISITED